Les optotypes Snellen et ETDRS mesurent tous deux l'acuité visuelle, mais ils reposent sur des principes différents et répondent à des questions cliniques différentes. Savoir quand recourir à l'un ou à l'autre — et comment convertir de l'un à l'autre — permet de garder une documentation défendable et des mesures comparables d'une visite à l'autre.
Le fonctionnement de l'échelle de Snellen
L'échelle de Snellen bien connue, introduite en 1862, présente une grande lettre unique en haut et un nombre croissant de lettres par ligne à mesure que l'acuité s'améliore. La taille des lettres décroît par paliers irréguliers, le nombre de lettres par ligne varie et l'espacement entre les lettres n'est pas normalisé. Snellen est ainsi rapide et intuitive pour un dépistage de routine, mais cela introduit aussi de la variabilité : la ligne 20/20 comporte plus de lettres et un encombrement plus serré que la ligne 20/200, de sorte que le test n'est pas d'une difficulté équivalente à tous les niveaux.
Fonctionnement de l'échelle ETDRS
L'échelle ETDRS a été mise au point pour l'Early Treatment Diabetic Retinopathy Study afin d'éliminer cette variabilité. Sa conception est délibérément uniforme :
- Cinq lettres à chaque ligne — un effet d'encombrement identique à tous les niveaux d'acuité
- Progression logarithmique constante — chaque ligne est inférieure de 0,1 logMAR à celle qui la précède
- Espacement identique entre les lettres et entre les lignes, proportionnel à la taille des lettres
- Cotation lettre par lettre — chacune des 5 lettres vaut 0,02 logMAR, ce qui offre une résolution plus fine que la cotation ligne par ligne de l'échelle Snellen
Comme chaque ligne présente la même difficulté, l'ETDRS produit des mesures plus reproductibles — c'est précisément pour cette raison qu'elle constitue la norme exigée pour les essais cliniques et le suivi longitudinal des maladies.
Quand utiliser chaque test
| Utilisez Snellen pour | Utilisez ETDRS / logMAR pour |
|---|---|
| Le dépistage de routine de l'acuité | Le suivi des maladies rétiniennes (DMLA, rétinopathie diabétique) |
| Les cabinets à fort débit de patients | Le suivi de la réponse au traitement anti-VEGF |
| Les contrôles de réfraction généraux | Les essais cliniques et protocoles de recherche |
| Les patients ayant une vision normale | La basse vision et la détection de faibles variations entre les visites |
Conversion entre Snellen et logMAR
Le logMAR (logarithme de l'angle minimal de résolution) est le score issu du test ETDRS. La conversion est fixe :
| Snellen (US) | Snellen (métrique) | logMAR |
|---|---|---|
| 20/200 | 6/60 | 1,0 |
| 20/100 | 6/30 | 0,7 |
| 20/40 | 6/12 | 0,3 |
| 20/20 | 6/6 | 0,0 |
| 20/16 | 6/4,8 | -0,1 |
Plus le logMAR est bas, meilleure est l'acuité, et 0,0 logMAR équivaut à 20/20. Une variation de 0,1 logMAR correspond à une ligne ETDRS — soit cinq lettres.
Cotation ETDRS lettre par lettre
Le principal avantage de l'ETDRS ne vient pas de l'optotype lui-même, mais de sa méthode de cotation. La cotation Snellen ligne par ligne — “20/40 moins deux” — écarte la majeure partie de l'information que le patient vient de vous donner. L'ETDRS se cote en comptant chaque lettre lue correctement sur l'ensemble de l'optotype et, comme chaque lettre vaut 0,02 logMAR, le nombre de lettres se convertit directement en score.
Le calcul exact dépend de la version de l'optotype utilisée et de la ligne de départ : suivez donc la fiche de cotation fournie avec votre optotype plutôt qu'une formule apprise par cœur. Le principe, lui, reste constant : cinq lettres font une ligne, soit 0,1 logMAR.
Imposez le choix forcé. Le protocole demande au patient de deviner chaque lettre, même lorsqu'il déclare ne pas la voir, et de poursuivre jusqu'à ce qu'il manque les cinq lettres d'une ligne. Les patients autorisés à s'arrêter dès qu'une ligne leur “paraît floue” obtiennent couramment un score inférieur d'une à deux lignes à leur acuité réelle, et cette erreur n'est pas constante d'une visite à l'autre — c'est précisément la variabilité que l'ETDRS vise à supprimer.
Ce qui constitue un véritable changement
Comme les lignes ETDRS sont espacées de façon égale en logMAR, un changement a une signification précise :
- 5 lettres = une ligne = 0,1 logMAR
- 10 lettres = deux lignes = 0,2 logMAR
- 15 lettres = trois lignes = un doublement de l'angle minimal résoluble
Ce seuil de 15 lettres est la convention retenue par les essais rétiniens comme changement cliniquement significatif, et c'est la raison pour laquelle la réponse aux anti-VEGF est documentée en lettres plutôt qu'en fractions de Snellen. Un patient qui passe de 20/80 à 20/40 a gagné trois lignes ; décrire cela comme “amélioré à 20/40” consigne le résultat final mais en perd l'amplitude.
La variabilité test–retest sur une échelle ETDRS bien utilisée est d'environ une ligne pour les yeux ayant une bonne vision, et plus large en basse vision. Une seule ligne de changement apparent ne constitue, à elle seule, la preuve de rien.
Pourquoi le même œil obtient des scores différents selon l’optotype
Deux optotypes, un œil, deux chiffres — et l’écart est systématique plutôt qu’aléatoire. Les lignes supérieures de Snellen comportent une ou deux lettres très espacées, si bien qu’il n’y a presque aucun effet de foule ; les lignes inférieures sont denses. Un œil dont l’acuité est réduite est donc testé dans des conditions plus faciles sur Snellen que sur ETDRS, et Snellen tend à rapporter une meilleure acuité qu’ETDRS en basse vision, l’écart se creusant à mesure que la vision se dégrade.
Conséquence pratique : ne comparez pas une mesure Snellen effectuée lors d’une visite avec une mesure ETDRS effectuée à la suivante en interprétant la différence comme une progression de la maladie. Si un patient est suivi, le type d’optotype, la distance de test et l’état réfractif doivent tous rester constants, et ces trois éléments doivent figurer au dossier à côté du chiffre.
Quand l'acuité descend en dessous de l'échelle
Si un patient ne parvient pas à lire la première ligne à la distance de test standard, l'étape suivante consiste à le rapprocher plutôt qu'à passer directement au comptage des doigts. Diviser la distance par deux fait sous-tendre à chaque optotype un angle deux fois plus grand, ce qui permet de retrouver la possibilité de mesurer — et le score est ensuite ajusté en fonction de la distance réellement utilisée, raison pour laquelle la distance doit être consignée.
Le comptage des doigts, les mouvements de la main et la perception lumineuse sont des planchers utiles, mais grossiers. Deux patients notés “CD à 2 pieds” peuvent avoir une vision sensiblement différente, et ni l'un ni l'autre ne peut faire l'objet d'un suivi des petites variations dont dépendent les décisions thérapeutiques. Épuisez d'abord les possibilités de l'optotype.
Cinq habitudes qui protègent la reproductibilité
- Notez l'optotype, la distance et la correction à chaque mesure. Un chiffre dépourvu de ces trois éléments n'est comparable à rien.
- Ne changez pas de type d'optotype en cours de suivi pour un patient sous surveillance.
- Conservez un ordre de test constant — le même œil en premier, à chaque visite. Le second œil testé bénéficie de la familiarité avec les lettres.
- Randomisez ou faites tourner les optotypes lorsque le système le permet. Les patients vus fréquemment mémorisent effectivement les optotypes, et une ligne mémorisée se lit comme une amélioration.
- Maintenez un éclairage de la salle stable. La luminance de l'optotype et la lumière ambiante influent toutes deux sur le résultat, et ni l'une ni l'autre n'est habituellement consignée.
L'idée fausse du 20/20
Le 20/20 n'est ni une vision parfaite ni un objectif à atteindre ; il correspond à l'acuité d'un œil normal résolvant une lettre sous-tendant cinq minutes d'arc à la distance d'examen. De nombreux yeux jeunes et sains lisent 20/15 ou 20/12,5, raison pour laquelle les échelles ETDRS se prolongent au-delà de 0,0 logMAR vers des valeurs négatives. Consigner “20/20” alors que le patient a en réalité lu deux lignes supplémentaires revient à écarter une information clinique réelle — et supprime la marge dont vous auriez besoin plus tard pour détecter un déclin précoce.
À retenir en pratique : utilisez Snellen pour la rapidité et ETDRS pour la précision. Si vous suivez des pathologies rétiniennes ou contribuez à la recherche, l'ETDRS/logMAR n'est pas facultatif — c'est sa conception à difficulté égale qui rend une variation de 5 lettres cliniquement significative.
Comment AcuityMaster gère les deux
AcuityMaster inclut à la fois les optotypes Snellen (notation américaine, métrique et décimale) et les échelles ETDRS/logMAR complètes dans une seule application, avec des optotypes calculés à partir de votre distance patient-écran, conçu selon la norme ANSI Z80.21 et ISO 8596. Vous pouvez passer de l'un à l'autre instantanément sans changer de matériel, de sorte que la même salle d'examen permet un dépistage rapide puis une mesure de qualité recherche pour le patient suivant.
Mark S. Brown, MD
Chirurgien oculoplasticien à Oculo-Facial Consultants et fondateur de AcuityMaster. En exercice clinique depuis 1998, le Dr Brown a créé AcuityMaster pour apporter à chaque salle d'examen des tests d'acuité correctement dimensionnés et calibrés en fonction de la distance.