Snellen מול ETDRS: מתי להשתמש בכל אחד מהם בעבודה הקלינית

לוחות Snellen ו-ETDRS מודדים שניהם חדות ראייה, אך הם בנויים על עקרונות שונים ועונים על שאלות קליניות שונות. הבנה של מתי לפנות לכל אחד מהם — וכיצד להמיר ביניהם — שומרת על תיעוד שניתן להגן עליו ועל מדידות ברות השוואה בין ביקורים.

איך עובד לוח Snellen

לוח Snellen המוכר, שהוצג ב-1862, מציג אות גדולה בודדת בראש ויותר אותיות בכל שורה ככל שחדות הראייה משתפרת. גודלי האותיות יורדים במדרגות לא סדירות, מספר האותיות בשורה משתנה, והריווח בין האותיות אינו מתוקנן. הדבר הופך את Snellen למהיר ואינטואיטיבי לסקר שגרתי, אך גם מכניס שונות: בשורת 20/20 יש יותר אותיות וצפיפות הדוקה יותר מאשר בשורת 20/200, ולכן הבדיקה אינה קשה באותה מידה בכל רמה.

איך עובד לוח ETDRS

לוח ETDRS פותח עבור Early Treatment Diabetic Retinopathy Study כדי להסיר את השונות הזו. התכן שלו אחיד במכוון:

• חמש אותיות בכל שורה — צפיפות שווה בכל רמת חדות ראייה
• התקדמות לוגריתמית שווה — כל שורה קטנה ב-0.1 logMAR מזו שמעליה
• ריווח שווה בין אותיות ובין שורות, ביחס לגודל האות
• ניקוד אות אחר אות — כל אחת מ-5 האותיות שווה 0.02 logMAR, מה שנותן רזולוציה עדינה יותר מניקוד Snellen שורה-אחר-שורה

מכיוון שכל שורה קשה באותה מידה, ETDRS מפיק מדידות משוחזרות יותר — וזו בדיוק הסיבה שהוא התקן הנדרש לניסויים קליניים ולמעקב אורך אחר מחלות.

מתי להשתמש בכל אחד

השתמשו ב-Snellen עבור	השתמשו ב-ETDRS / logMAR עבור
סקר חדות ראייה שגרתי	מעקב אחר מחלות רשתית (AMD, רטינופתיה סוכרתית)
מרפאות בקצב מהיר	מעקב אחר תגובה לטיפול אנטי-VEGF
בדיקות רפרקציה כלליות	ניסויים קליניים ופרוטוקולי מחקר
מטופלים עם ראייה תקינה	ראייה ירודה וזיהוי שינויים קטנים בין ביקורים

טבלת המרה מ-Snellen ל-ETDRS (logMAR)

logMAR (הלוגריתם של זווית ההפרדה המינימלית) הוא הציון הנגזר מבדיקת ETDRS. ההמרה קבועה:

Snellen (אמריקאי)	Snellen (מטרי)	logMAR
20/10	6/3	-0.3
20/12.5	6/3.8	-0.2
20/16	6/4.8	-0.1
20/20	6/6	0.0
20/25	6/7.5	0.1
20/30	6/9	0.18
20/32	6/9.6	0.2
20/40	6/12	0.3
20/50	6/15	0.4
20/63	6/18.9	0.5
20/70	6/21	0.54
20/80	6/24	0.6
20/100	6/30	0.7
20/125	6/37.5	0.8
20/160	6/48	0.9
20/200	6/60	1.0
20/400	6/120	1.30

ערך logMAR נמוך יותר טוב יותר, ו-0.0 logMAR שווה ל-20/20. שינוי של 0.1 logMAR מקביל לשורת ETDRS אחת — או לחמש אותיות.

ניקוד ETDRS אות אחר אות

הרווח הגדול ביותר מ-ETDRS אינו מגיע מהלוח אלא מאופן הניקוד. ניקוד Snellen שורה-אחר-שורה — “20/40 פחות שתיים” — משליך את רוב המידע שהמטופל בדיוק נתן לכם. ETDRS מנוקד על ידי ספירת כל אות שנקראה נכון בכל הלוח, ומכיוון שכל אות שווה 0.02 logMAR, ספירת האותיות מתורגמת ישירות לציון.

החשבון המדויק תלוי בגרסת הלוח שבה אתם משתמשים ובשורה שממנה אתם מתחילים, ולכן עקבו אחר כרטיס הניקוד שהגיע עם הלוח שלכם ולא אחר נוסחה מהזיכרון. העיקרון קבוע: חמש אותיות הן שורה אחת שהן 0.1 logMAR.

דחפו לבחירה כפויה. הפרוטוקול מבקש מהמטופל לנחש בכל אות, גם כשהוא אומר שאינו רואה אותה, ולהמשיך עד שהוא מפספס את כל חמש האותיות בשורה. מטופלים שמורשים להפסיק כששורה “נראית מטושטשת” מקבלים באופן שגרתי ציון נמוך בשורה או שתיים מחדות הראייה האמיתית שלהם, והשגיאה הזו אינה עקבית בין ביקורים — וזו בדיוק השונות ש-ETDRS נועד להסיר.

מה נחשב לשינוי אמיתי

מכיוון ששורות ETDRS מרווחות באופן שווה ב-logMAR, לשינוי יש משמעות מוגדרת:

• 5 אותיות = שורה אחת = 0.1 logMAR
• 10 אותיות = שתי שורות = 0.2 logMAR
• 15 אותיות = שלוש שורות = הכפלה של זווית ההפרדה המינימלית

סף 15 האותיות הזה הוא המוסכמה שניסויי הרשתית משתמשים בה כשינוי משמעותי מבחינה קלינית, וזו הסיבה שתגובה לטיפול אנטי-VEGF מתועדת באותיות ולא בשברי Snellen. מטופל שעבר מ-20/80 ל-20/40 השתפר בשלוש שורות; לתאר זאת כ “השתפר ל-20/40” רושם את נקודת הסיום אך מאבד את הגודל.

בדיקה–שונות החזרה בלוח ETDRS המופעל היטב היא בערך שורה אחת בעיניים עם ראייה טובה, ורחבה יותר בראייה ירודה. שורה אחת של שינוי לכאורה, כשלעצמה, אינה ראיה לדבר.

מדוע אותה עין מקבלת ציון שונה בכל לוח

שני לוחות, עין אחת, שני מספרים — וההבדל שיטתי ולא אקראי. השורות העליונות של Snellen נושאות אות אחת או שתיים בריווח רחב, כך שכמעט אין צפיפות להתמודד איתה; השורות התחתונות צפופות. עין עם חדות ראייה מופחתת נבדקת אפוא בתנאים קלים יותר ב-Snellen מאשר ב-ETDRS, ו Snellen נוטה לדווח על חדות ראייה טובה יותר מ-ETDRS בראייה ירודה, והפער מתרחב ככל שהראייה מידרדרת.

המשמעות המעשית: אל תשוו מדידת Snellen בביקור אחד למדידת ETDRS בביקור הבא ותתייחסו להפרש כאל התקדמות המחלה. אם מטופל נמצא במעקב, סוג הלוח, מרחק הבדיקה והמצב הרפרקטיבי חייבים להישאר קבועים, ושלושתם שייכים לרשומה לצד המספר.

כשחדות הראייה יורדת מתחת ללוח

אם מטופל אינו מסוגל לקרוא את השורה העליונה במרחק הבדיקה הסטנדרטי, הצעד הבא הוא לקרב אותו ולא לקפוץ ישר לספירת אצבעות. חצייה של המרחק גורמת לכל אופטוטיפ ליצור זווית כפולה, מה שמחזיר את היכולת למדוד — והציון מותאם אז למרחק שנעשה בו שימוש בפועל, ולכן חובה לרשום את המרחק.

ספירת אצבעות, תנועת יד ותפיסת אור הן רצפות שימושיות אך גסות. שני מטופלים שנרשמו כ “ספירת אצבעות ב-2 רגל” עשויים להיות בעלי ראייה שונה במידה משמעותית, ואי אפשר לעקוב אחרי אף אחד מהם לשינויים הקטנים שעליהם נסמכות החלטות טיפול. מצו קודם את הלוח.

חמישה הרגלים ששומרים על יכולת השחזור

1. רשמו את הלוח, את המרחק ואת התיקון עם כל מדידה. מספר בלי שלושת אלה אינו בר השוואה לדבר.
2. אל תחליפו סוגי לוחות באמצע מהלך עבור מטופל שנמצא במעקב.
3. שמרו על סדר בדיקה קבוע — אותה עין ראשונה, בכל ביקור. העין השנייה שנבדקת נהנית מהיכרות עם האותיות.
4. הגרילו או החליפו אופטוטיפים היכן שהמערכת מאפשרת זאת. מטופלים שנבדקים בתדירות גבוהה אכן משננים לוחות, ושורה משוננת נקראת כשיפור.
5. שמרו על תאורת חדר יציבה. גם בהירות הלוח וגם תאורת הסביבה משפיעות על התוצאה, ובדרך כלל אף אחת מהן אינה נרשמת.

התפיסה השגויה לגבי 20/20

20/20 אינה ראייה מושלמת ואינה יעד שיש לשאוף אליו; זו חדות הראייה של עין תקינה המבחינה באות היוצרת חמש דקות קשת במרחק הבדיקה. עיניים צעירות ובריאות רבות קוראות 20/15 או 20/12.5, ולכן לוחות ETDRS ממשיכים מעבר ל-0.0 logMAR לערכים שליליים. רישום “20/20” כשהמטופל למעשה קרא עוד שתי שורות, משליך מידע קליני אמיתי — והיא מסירה את המרווח שתזדקקו לו מאוחר יותר כדי לזהות ירידה מוקדמת.

כיצד AcuityMaster מטפלת בשניהם

AcuityMaster כוללת גם לוחות Snellen (בסימון אמריקאי, מטרי ועשרוני) וגם לוחות ETDRS/logMAR מלאים ביישום אחד, כשהאופטוטיפים מחושבים מהמרחק בין המטופל למסך שלכם, ותוכננה לפי ANSI Z80.21 ו-ISO 8596. אפשר לעבור ביניהם באופן מיידי בלי להחליף חומרה, כך שאותו חדר עצמו תומך גם בסקר מהיר וגם במדידה ברמת מחקר אצל המטופל הבא.