Snellen מול ETDRS: מתי להשתמש בכל אחד בפרקטיקה הקלינית

לוחות Snellen ו-ETDRS מודדים שניהם חדות ראייה, אך הם בנויים על עקרונות שונים ועונים על שאלות קליניות שונות. הבנה מתי לבחור בכל אחד מהם — וכיצד להמיר ביניהם — שומרת על תיעוד בר-הגנה ועל מדידות הניתנות להשוואה בין ביקורים.

כיצד פועל לוח Snellen

לוח Snellen המוכר, שהוצג בשנת 1862, מציג אות בודדת גדולה בחלק העליון ויותר אותיות בכל שורה ככל שחדות הראייה משתפרת. גודל האותיות יורד במרווחים לא סדירים, מספר האותיות בכל שורה משתנה, והמרווח בין האותיות אינו מתוקנן. הדבר הופך את Snellen למהיר ואינטואיטיבי לסינון שגרתי, אך גם מכניס שונות: לשורת 20/20 יש יותר אותיות וצפיפות גדולה יותר מאשר לשורת 20/200, ולכן הבדיקה אינה קשה במידה שווה בכל רמה.

כיצד פועל לוח ETDRS

לוח ETDRS פותח עבור המחקר Early Treatment Diabetic Retinopathy Study כדי להסיר את השונות הזו. העיצוב שלו אחיד במכוון:

• חמש אותיות בכל שורה — צפיפות זהה בכל רמת חדות ראייה
• התקדמות לוגריתמית אחידה — כל שורה קטנה ב-0.1 logMAR מזו שמעליה
• מרווחים אחידים בין האותיות ובין השורות, ביחס לגודל האות
• ניקוד אות אחר אות — כל אחת מ-5 האותיות שווה 0.02 logMAR, מה שמעניק רזולוציה עדינה יותר מניקוד שורה אחר שורה בשיטת Snellen

מכיוון שכל שורה קשה באותה מידה, ETDRS מפיק מדידות ניתנות לשחזור יותר — וזו בדיוק הסיבה שהוא התקן הנדרש בניסויים קליניים ובמעקב אורך אחר מחלות.

מתי להשתמש בכל אחד

השתמשו ב-Snellen עבור	השתמשו ב-ETDRS / logMAR עבור
סקירת חדות ראייה שגרתית	מעקב אחר מחלות רשתית (AMD, רטינופתיה סוכרתית)
מרפאות בעלות תפוקה גבוהה	מעקב אחר תגובה לטיפול אנטי-VEGF
בדיקות רפרקציה כלליות	ניסויים קליניים ופרוטוקולי מחקר
מטופלים עם ראייה תקינה	ראייה ירודה וזיהוי שינויים קטנים בין ביקורים

המרה בין Snellen ל-logMAR

logMAR (הלוגריתם של זווית ההפרדה המינימלית) הוא הציון הנגזר מבדיקת ETDRS. ההמרה קבועה:

Snellen (ארה״ב)	Snellen (מטרי)	logMAR
20/200	6/60	1.0
20/100	6/30	0.7
20/40	6/12	0.3
20/20	6/6	0.0
20/16	6/4.8	-0.1

ערך logMAR נמוך יותר הוא טוב יותר, ו-0.0 logMAR שווה ל-20/20. שינוי של 0.1 logMAR מקביל לשורת ETDRS אחת — או חמש אותיות.

ניקוד ETDRS אות אחר אות

התועלת הגדולה ביותר מ-ETDRS אינה נובעת מהלוח עצמו אלא מאופן הניקוד. ניקוד Snellen שורה-שורה — “20/40 פחות שתיים” — מאבד את רוב המידע שהמטופל בדיוק מסר. ETDRS מנוקד על ידי ספירת כל אות שנקראה נכון בכל הלוח, ומכיוון שכל אות שווה 0.02 logMAR, ספירת האותיות מתורגמת ישירות לציון.

החישוב המדויק תלוי בגרסת הלוח שבה אתם משתמשים ובשורה שממנה אתם מתחילים, ולכן פעלו לפי כרטיס הניקוד שהגיע עם הלוח שלכם ולא לפי נוסחה מהזיכרון. העיקרון קבוע: חמש אותיות הן שורה אחת שהיא 0.1 logMAR.

דחפו לבחירה מאולצת. הפרוטוקול מבקש מהמטופל לנחש בכל אות, גם כאשר הוא אומר שאינו רואה אותה, ולהמשיך עד שיפספס את כל חמש האותיות בשורה. מטופלים שמורשים להפסיק כאשר שורה “נראית מטושטשת” מקבלים באופן שגרתי ציון נמוך בשורה עד שתיים מחדות הראייה האמיתית שלהם, והשגיאה הזו אינה עקבית בין ביקורים — וזו בדיוק השונות ש-ETDRS נועד להסיר.

מה נחשב לשינוי אמיתי

מכיוון שהשורות בלוח ETDRS מרווחות באופן שווה ביחידות logMAR, לשינוי יש משמעות מוגדרת:

• 5 אותיות = שורה אחת = 0.1 logMAR
• 10 אותיות = שתי שורות = 0.2 logMAR
• 15 אותיות = שלוש שורות = הכפלה של הזווית המינימלית הניתנת להפרדה

סף 15 האותיות הוא המוסכמה שבה משתמשים מחקרים קליניים ברשתית כשינוי בעל משמעות קלינית, וזו הסיבה שתגובה לטיפול anti-VEGF מתועדת באותיות ולא בשברי Snellen. מטופל שעובר מ-20/80 ל-20/40 השתפר בשלוש שורות; תיאור הדבר כ“שיפור ל-20/40” מתעד את נקודת הסיום אך מאבד את סדר הגודל.

השונות בין בדיקה–לבדיקה חוזרת בלוח ETDRS מנוהל היטב היא כשורה אחת בעיניים עם ראייה טובה, ורחבה יותר בראייה ירודה. שינוי לכאורה של שורה אחת, כשלעצמו, אינו מהווה עדות לדבר.

מדוע אותה עין מקבלת ציון שונה בכל לוח

שני לוחות, עין אחת, שני מספרים — וההבדל הוא שיטתי ולא אקראי. השורות העליונות של Snellen מכילות אות אחת או שתיים במרווחים גדולים, כך שכמעט אין השפעת צפיפות; השורות התחתונות צפופות. לפיכך עין עם חדות ראייה מופחתת נבדקת בתנאים קלים יותר ב-Snellen מאשר ב-ETDRS, וSnellen נוטה לדווח על חדות ראייה טובה יותר מ-ETDRS בראייה ירודה, כאשר הפער גדל ככל שהראייה מידרדרת.

המשמעות המעשית: אל תשוו מדידת Snellen בביקור אחד למדידת ETDRS בביקור הבא ואל תתייחסו להבדל כאל התקדמות המחלה. אם מטופל נמצא במעקב, סוג הלוח, מרחק הבדיקה והמצב הרפרקטיבי חייבים כולם להישאר קבועים, ושלושתם צריכים להופיע ברשומה לצד המספר.

כאשר חדות הראייה יורדת מתחת ללוח

אם מטופל אינו מסוגל לקרוא את השורה העליונה במרחק הבדיקה הסטנדרטי, הצעד הבא הוא לקרב אותו ולא לעבור ישירות לספירת אצבעות. חציית המרחק גורמת לכל אופטוטיפ לכסות זווית כפולה, וכך משוחזרת היכולת למדוד — והציון מותאם אז למרחק שבו נעשה שימוש בפועל, ולכן יש לתעד את המרחק.

ספירת אצבעות, תנועת יד ותפיסת אור הן רצפות מדידה שימושיות אך גסות. שני מטופלים שתועדו כ“CF במרחק 2 feet” יכולים להיות בעלי ראייה שונה באופן משמעותי, ואת אף אחד מהם לא ניתן לעקוב עבור השינויים הקטנים שעליהם מתבססות החלטות טיפול. מצו תחילה את הלוח.

חמישה הרגלים ששומרים על שחזוריות

1. תעדו את הלוח, את המרחק ואת התיקון בכל מדידה. מספר ללא שלושת אלה אינו בר-השוואה לדבר.
2. אל תחליפו סוגי לוחות באמצע המעקב עבור מטופל הנמצא במעקב.
3. שמרו על סדר בדיקה קבוע — אותה עין ראשונה, בכל ביקור. העין הנבדקת שנייה נהנית מהיכרות עם האותיות.
4. הגרילו או סובבו אופטוטיפים במקומות שבהם המערכת מאפשרת זאת. מטופלים שנבדקים לעיתים קרובות אכן משננים לוחות, ושורה משוננת נקראת כשיפור.
5. שמרו על תאורת חדר יציבה. בהירות הלוח והתאורה הסביבתית משפיעות שתיהן על התוצאה, ובדרך כלל אף אחת מהן אינה מתועדת.

התפיסה המוטעית לגבי 20/20

20/20 אינה ראייה מושלמת או יעד שיש לשאוף אליו; זוהי חדות הראייה של עין תקינה המבחינה באות הפורשת זווית של חמש דקות קשת במרחק הבדיקה. עיניים צעירות ובריאות רבות קוראות 20/15 או 20/12.5, ולכן לוחות ETDRS מתרחבים מעבר ל-0.0 logMAR אל ערכים שליליים. תיעוד “20/20” כאשר המטופל קרא בפועל שתי שורות נוספות מאבד מידע קליני אמיתי — והוא מבטל את מרווח הביטחון שתזדקקו לו בהמשך כדי לזהות ירידה מוקדמת.

כיצד AcuityMaster מטפלת בשתי השיטות

AcuityMaster כוללת גם Snellen (בסימון אמריקאי, מטרי ועשרוני) וגם לוחות ETDRS/logMAR מלאים ביישום אחד, עם אופטוטיפים המחושבים לפי המרחק בין המטופל למסך, ותוכננה לפי תקן ANSI Z80.21 ו-ISO 8596. אפשר לעבור ביניהם באופן מיידי בלי לשנות חומרה, כך שאותו חדר בדיקה תומך בסינון מהיר וגם במדידה ברמת מחקר אצל המטופל הבא.