Los optotipos Snellen y ETDRS miden ambos la agudeza visual, pero se basan en principios diferentes y responden a preguntas clínicas distintas. Comprender cuándo recurrir a cada uno —y cómo convertir entre ellos— mantiene su documentación defendible y sus mediciones comparables entre visitas.
Cómo funciona el optotipo de Snellen
El conocido optotipo de Snellen, introducido en 1862, presenta una única letra grande en la parte superior y progresivamente más letras por línea a medida que mejora la agudeza. Los tamaños de las letras disminuyen en incrementos irregulares, el número de letras por línea varía y el espaciado entre letras no está estandarizado. Esto hace que Snellen sea rápido e intuitivo para el cribado rutinario, pero también introduce variabilidad: la línea de 20/20 tiene más letras y un apiñamiento más estrecho que la línea de 20/200, por lo que la prueba no resulta igual de difícil en todos los niveles.
Cómo funciona el optotipo ETDRS
El optotipo ETDRS se desarrolló para el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study con el fin de eliminar esa variabilidad. Su diseño es deliberadamente uniforme:
- Cinco letras en cada fila — apiñamiento igual en todos los niveles de agudeza
- Progresión logarítmica constante — cada fila es 0,1 logMAR menor que la anterior
- Espaciado igual entre letras y filas, proporcional al tamaño de la letra
- Puntuación letra por letra — cada una de las 5 letras vale 0,02 logMAR, lo que ofrece una resolución más fina que la puntuación línea por línea de Snellen
Dado que todas las líneas tienen la misma dificultad, el ETDRS produce mediciones más reproducibles, y precisamente por eso es el estándar exigido en los ensayos clínicos y en el seguimiento longitudinal de la enfermedad.
Cuándo usar cada uno
| Use Snellen para | Use ETDRS / logMAR para |
|---|---|
| Cribado rutinario de agudeza visual | Seguimiento de enfermedades retinianas (DMAE, retinopatía diabética) |
| Consultas con alto volumen de pacientes | Seguimiento de la respuesta al tratamiento anti-VEGF |
| Controles generales de refracción | Ensayos clínicos y protocolos de investigación |
| Pacientes con visión normal | Baja visión y detección de pequeños cambios entre visitas |
Conversión entre Snellen y logMAR
El logMAR (el logaritmo del mínimo ángulo de resolución) es la puntuación derivada de la prueba ETDRS. La conversión es fija:
| Snellen (EE. UU.) | Snellen (métrico) | logMAR |
|---|---|---|
| 20/200 | 6/60 | 1,0 |
| 20/100 | 6/30 | 0,7 |
| 20/40 | 6/12 | 0,3 |
| 20/20 | 6/6 | 0,0 |
| 20/16 | 6/4,8 | -0,1 |
Un logMAR más bajo es mejor, y 0,0 logMAR equivale a 20/20. Un cambio de 0,1 logMAR corresponde a una línea ETDRS, es decir, cinco letras.
Puntuación de ETDRS letra por letra
La mayor ventaja del ETDRS no procede del optotipo en sí, sino de la forma en que se puntúa. La puntuación línea por línea de Snellen — “20/40 menos dos” — descarta la mayor parte de la información que el paciente acaba de darle. El ETDRS se puntúa contando cada letra leída correctamente en todo el optotipo y, dado que cada letra vale 0,02 logMAR, el recuento de letras se convierte directamente en una puntuación.
La aritmética exacta depende de la versión del optotipo que utilice y de la línea desde la que empiece, así que siga la tarjeta de puntuación que acompaña a su optotipo en lugar de una fórmula de memoria. El principio es constante: cinco letras son una línea son 0,1 logMAR.
Insista en la elección forzada. El protocolo pide al paciente que adivine cada letra, incluso cuando dice que no la ve, y que continúe hasta fallar las cinco letras de una línea. Los pacientes a los que se les permite detenerse cuando una línea “se ve borrosa” suelen puntuar una o dos líneas por debajo de su agudeza real, y ese error no es constante entre visitas — que es precisamente la variabilidad que el ETDRS existe para eliminar.
Qué se considera un cambio real
Dado que las líneas ETDRS están igualmente espaciadas en logMAR, el cambio significa algo concreto:
- 5 letras = una línea = 0,1 logMAR
- 10 letras = dos líneas = 0,2 logMAR
- 15 letras = tres líneas = una duplicación del ángulo mínimo resoluble
Ese umbral de 15 letras es la convención que los ensayos de retina emplean como cambio clínicamente relevante, y es la razón por la que la respuesta a los anti-VEGF se documenta en letras y no en fracciones de Snellen. Un paciente que pasa de 20/80 a 20/40 ha ganado tres líneas; describirlo como “mejoró a 20/40” registra el resultado final pero pierde la magnitud.
La variabilidad test–retest en un optotipo ETDRS bien administrado es de aproximadamente una línea en ojos con buena visión y mayor en baja visión. Una sola línea de cambio aparente, por sí sola, no es evidencia de nada.
Por qué el mismo ojo obtiene resultados distintos en cada optotipo
Dos optotipos, un ojo, dos cifras — y la diferencia es sistemática más que aleatoria. Las líneas superiores de Snellen contienen una o dos letras muy separadas, de modo que apenas hay apiñamiento con el que lidiar; las líneas inferiores son densas. Un ojo con agudeza reducida se explora, por tanto, en condiciones más fáciles con Snellen que con ETDRS, y Snellen tiende a indicar mejor agudeza que ETDRS en baja visión, y la diferencia se amplía a medida que empeora la visión.
La consecuencia práctica: no compare una medición Snellen de una visita con una medición ETDRS de la siguiente ni interprete la diferencia como progresión de la enfermedad. Si se está haciendo seguimiento a un paciente, el tipo de optotipo, la distancia de exploración y el estado refractivo deben mantenerse constantes, y los tres deben constar en la historia junto con la cifra.
Cuando la agudeza cae por debajo del optotipo
Si un paciente no puede leer la línea superior a la distancia de examen estándar, el siguiente paso es acercarlo en lugar de pasar directamente a contar dedos. Reducir la distancia a la mitad hace que cada optotipo subtienda el doble de ángulo, lo que permite recuperar la capacidad de medir — y la puntuación se ajusta después según la distancia realmente utilizada, razón por la cual dicha distancia debe registrarse.
Contar dedos, movimiento de la mano y percepción de luz son límites inferiores útiles, pero son groseros. Dos pacientes registrados como “CD a 2 pies” pueden tener una visión significativamente distinta, y en ninguno de los dos se pueden seguir los pequeños cambios de los que dependen las decisiones terapéuticas. Agote primero el optotipo.
Cinco hábitos que protegen la reproducibilidad
- Registre el optotipo, la distancia y la corrección en cada medición. Un valor sin esos tres datos no es comparable con nada.
- No cambie de tipo de optotipo a mitad del seguimiento en un paciente bajo control.
- Mantenga constante el orden de exploración — el mismo ojo primero, en todas las visitas. El segundo ojo explorado se beneficia de la familiaridad con las letras.
- Aleatorice o rote los optotipos siempre que el sistema lo permita. Los pacientes vistos con frecuencia sí memorizan los optotipos, y una línea memorizada se interpreta como mejoría.
- Mantenga estable la iluminación de la sala. Tanto la luminancia del optotipo como la luz ambiental afectan al resultado, y ninguna de las dos suele anotarse.
El malentendido del 20/20
20/20 no es una visión perfecta ni un objetivo ideal; es la agudeza de un ojo normal que resuelve una letra que subtiende cinco minutos de arco a la distancia de examen. Muchos ojos jóvenes y sanos leen 20/15 o 20/12,5, y por eso los optotipos ETDRS se extienden más allá de 0,0 logMAR hacia valores negativos. Registrar “20/20” cuando el paciente en realidad leyó dos líneas más descarta información clínica real — y elimina el margen que necesitaría después para detectar un deterioro precoz.
La conclusión práctica: utilice Snellen por rapidez y ETDRS por precisión. Si realiza el seguimiento de enfermedades retinianas o contribuye a la investigación, ETDRS/logMAR no es opcional: su diseño de dificultad equivalente es lo que hace que un cambio de 5 letras sea clínicamente significativo.
Cómo AcuityMaster gestiona ambos
AcuityMaster incluye tanto Snellen (notación estadounidense, métrica y decimal) como optotipos ETDRS/logMAR completos en una sola aplicación, con optotipos calculados a partir de su distancia paciente-pantalla, diseñado según ANSI Z80.21 e ISO 8596. Puede alternar entre ellos al instante sin cambiar de hardware, de modo que la misma sala de exploración admite un cribado rápido y una medición de nivel investigador en el paciente siguiente.
Mark S. Brown, MD
Cirujano oculoplástico en Oculo-Facial Consultants y fundador de AcuityMaster. En ejercicio clínico desde 1998, el Dr. Brown creó AcuityMaster para llevar pruebas de agudeza visual con tamaño correcto y calibradas a la distancia a todas las salas de exploración.