Snellen vs. ETDRS: quando usar cada um na prática clínica

Os optotipos Snellen e ETDRS medem a acuidade visual, mas são construídos sobre princípios diferentes e respondem a perguntas clínicas diferentes. Compreender quando recorrer a cada um — e como converter entre eles — mantém sua documentação defensável e suas medições comparáveis entre as consultas.

Como funciona a tabela de Snellen

A conhecida tabela de Snellen, introduzida em 1862, apresenta uma única letra grande no topo e progressivamente mais letras por linha à medida que a acuidade melhora. Os tamanhos das letras diminuem em incrementos irregulares, o número de letras por linha varia e o espaçamento entre as letras não é padronizado. Isso torna o Snellen rápido e intuitivo para triagem de rotina, mas também introduz variabilidade: a linha 20/20 tem mais letras e maior crowding do que a linha 20/200, de modo que o teste não é igualmente difícil em todos os níveis.

Como funciona o optotipo ETDRS

O optotipo ETDRS foi desenvolvido para o Early Treatment Diabetic Retinopathy Study para eliminar essa variabilidade. Seu design é deliberadamente uniforme:

• Cinco letras em cada linha — mesmo efeito de crowding em todos os níveis de acuidade
• Progressão logarítmica igual — cada linha é 0,1 logMAR menor que a linha acima
• Espaçamento igual entre letras e linhas, proporcional ao tamanho da letra
• Pontuação letra a letra — cada uma das 5 letras vale 0,02 logMAR, oferecendo resolução mais fina do que a pontuação linha a linha do Snellen

Como todas as linhas têm dificuldade equivalente, o ETDRS produz medidas mais reproduzíveis — exatamente por isso ele é o padrão exigido em ensaios clínicos e no monitoramento longitudinal de doenças.

Quando usar cada um

Use Snellen para	Use ETDRS / logMAR para
Triagem de acuidade de rotina	Monitoramento de doenças retinianas (DMRI, retinopatia diabética)
Clínicas de alto fluxo de atendimento	Acompanhamento da resposta ao tratamento anti-VEGF
Verificações gerais de refração	Ensaios clínicos e protocolos de pesquisa
Pacientes com visão normal	Baixa visão e detecção de pequenas alterações entre consultas

Conversão entre Snellen e logMAR

logMAR (o logaritmo do ângulo mínimo de resolução) é o escore derivado do teste ETDRS. A conversão é fixa:

Snellen (EUA)	Snellen (métrico)	logMAR
20/200	6/60	1,0
20/100	6/30	0,7
20/40	6/12	0,3
20/20	6/6	0,0
20/16	6/4,8	-0,1

Um logMAR menor é melhor, e 0,0 logMAR equivale a 20/20. Uma variação de 0,1 logMAR corresponde a uma linha ETDRS — ou cinco letras.

Pontuação do ETDRS letra por letra

O maior ganho do ETDRS não vem do optotipo, mas da forma como ele é pontuado. A pontuação linha a linha do Snellen — “20/40 menos duas” — descarta a maior parte da informação que o paciente acabou de lhe fornecer. O ETDRS é pontuado contando cada letra lida corretamente em todo o optotipo e, como cada letra vale 0,02 logMAR, a contagem de letras se converte diretamente em uma pontuação.

A aritmética exata depende da versão do optotipo que você está usando e da linha em que você começa, portanto siga o cartão de pontuação que acompanha o seu optotipo em vez de uma fórmula de memória. O princípio é constante: cinco letras equivalem a uma linha, que equivale a 0,1 logMAR.

Insista na escolha forçada. O protocolo pede que o paciente adivinhe cada letra, mesmo quando diz que não consegue enxergá-la, e que continue até errar todas as cinco de uma linha. Pacientes autorizados a parar quando uma linha “parece embaçada” costumam pontuar uma a duas linhas abaixo da sua acuidade real, e esse erro não é consistente entre as consultas — que é exatamente a variabilidade que o ETDRS existe para eliminar.

O que conta como uma mudança real

Como as linhas ETDRS têm espaçamento igual em logMAR, a mudança significa algo específico:

• 5 letras = uma linha = 0,1 logMAR
• 10 letras = duas linhas = 0,2 logMAR
• 15 letras = três linhas = uma duplicação do ângulo mínimo resolvível

Esse limiar de 15 letras é a convenção que os estudos de retina usam como mudança clinicamente significativa, e é a razão pela qual a resposta ao anti-VEGF é documentada em letras, e não em frações de Snellen. Um paciente que passa de 20/80 para 20/40 ganhou três linhas; descrever isso como “melhorou para 20/40” registra o desfecho, mas perde a magnitude.

A variabilidade teste–reteste em uma tabela ETDRS bem aplicada é de aproximadamente uma linha em olhos com boa visão e maior em baixa visão. Uma única linha de mudança aparente, isoladamente, não é evidência de nada.

Por que o mesmo olho apresenta resultados diferentes em cada optotipo

Dois optotipos, um olho, dois números — e a diferença é sistemática, não aleatória. As linhas superiores do Snellen trazem uma ou duas letras bem espaçadas, de modo que praticamente não há efeito de aglomeração (crowding) a enfrentar; as linhas inferiores são densas. Um olho com acuidade reduzida é, portanto, testado em condições mais fáceis no Snellen do que no ETDRS, e o Snellen tende a informar uma acuidade melhor do que o ETDRS em baixa visão, com a diferença aumentando à medida que a visão piora.

A consequência prática: não compare uma medida em Snellen de uma consulta com uma medida em ETDRS da consulta seguinte e trate a diferença como progressão da doença. Se um paciente está em acompanhamento, o tipo de optotipo, a distância de teste e o estado refrativo precisam permanecer constantes, e os três devem constar no prontuário junto com o número.

Quando a acuidade cai abaixo do optotipo

Se um paciente não consegue ler a primeira linha na distância de teste padrão, o próximo passo é aproximá-lo, em vez de partir direto para a contagem de dedos. Reduzir a distância pela metade faz com que cada optotipo subtenda o dobro do ângulo, o que recupera a capacidade de medir — e o resultado é então ajustado para a distância efetivamente utilizada, razão pela qual a distância deve ser registrada.

Contagem de dedos, movimento de mãos e percepção luminosa são pisos úteis, mas grosseiros. Dois pacientes registrados como “CF a 2 pés” podem ter visões significativamente diferentes, e nenhum deles pode ser acompanhado quanto às pequenas variações das quais dependem as decisões de tratamento. Esgote primeiro o optotipo.

Cinco hábitos que protegem a reprodutibilidade

1. Registre o optotipo, a distância e a correção em cada medição. Um número sem esses três dados não é comparável a nada.
2. Não troque o tipo de optotipo no meio do acompanhamento de um paciente sob monitoramento.
3. Mantenha constante a ordem do teste — o mesmo olho primeiro, em todas as consultas. O segundo olho testado se beneficia da familiaridade com as letras.
4. Randomize ou alterne os optotipos quando o sistema permitir. Pacientes atendidos com frequência realmente memorizam os optotipos, e uma linha memorizada aparece como melhora.
5. Mantenha estável a iluminação da sala. Tanto a luminância do optotipo quanto a luz ambiente afetam o resultado, e nenhuma das duas costuma ser registrada.

O equívoco do 20/20

20/20 não é visão perfeita nem uma meta a ser alcançada; é a acuidade de um olho normal que resolve uma letra subtendendo cinco minutos de arco na distância de teste. Muitos olhos jovens e saudáveis leem 20/15 ou 20/12,5, e é por isso que as tabelas ETDRS se estendem além de 0,0 logMAR até valores negativos. Registrar “20/20” quando o paciente na verdade leu mais duas linhas descarta informação clínica real — e elimina a margem de que você precisaria depois para detectar um declínio precoce.

Como o AcuityMaster lida com os dois

O AcuityMaster inclui tanto Snellen (notação americana, métrica e decimal) quanto tabelas ETDRS/logMAR completas em um único aplicativo, com optotipos calculados a partir da sua distância entre paciente e tela, projetado segundo as normas ANSI Z80.21 e ISO 8596. Você pode alternar entre eles instantaneamente sem trocar de hardware, de modo que a mesma sala de exame comporta uma triagem rápida e uma medição com qualidade de pesquisa no paciente seguinte.