Snellen a ETDRS: kiedy stosować każdy z nich w praktyce klinicznej

Tablice Snellena i ETDRS mierzą ostrość wzroku, ale opierają się na różnych zasadach i odpowiadają na różne pytania kliniczne. Wiedza o tym, kiedy sięgnąć po każdą z nich i jak przeliczać między nimi, sprawia, że dokumentacja jest możliwa do obrony, a pomiary porównywalne między wizytami.

Jak działa tablica Snellena

Znana tablica Snellena, wprowadzona w 1862 roku, ma u góry jedną dużą literę, a w kolejnych rzędach coraz więcej liter wraz z poprawą ostrości. Rozmiary liter maleją nierównomiernie, liczba liter w rzędzie jest zmienna, a odstępy między literami nie są ujednolicone. Dzięki temu Snellen jest szybki i intuicyjny w rutynowym przesiewie, ale wprowadza też zmienność: rząd 20/20 ma więcej liter i ciaśniejsze stłoczenie niż rząd 20/200, więc badanie nie jest jednakowo trudne na każdym poziomie.

Jak działa tablica ETDRS

Tablicę ETDRS opracowano na potrzeby badania Early Treatment Diabetic Retinopathy Study właśnie po to, by usunąć tę zmienność. Jej konstrukcja jest celowo jednorodna:

• Pięć liter w każdym rzędzie — jednakowe stłoczenie na każdym poziomie ostrości
• Równomierna progresja logarytmiczna — każdy rząd jest o 0,1 logMAR mniejszy od poprzedniego
• Równe odstępy między literami i rzędami, proporcjonalne do rozmiaru liter
• Punktacja litera po literze — każda z 5 liter warta jest 0,02 logMAR, co daje większą rozdzielczość niż punktacja Snellena rząd po rzędzie

Ponieważ każdy rząd jest jednakowo trudny, ETDRS daje bardziej powtarzalne pomiary — i właśnie dlatego jest wymaganym standardem w badaniach klinicznych i w długoterminowym monitorowaniu chorób.

Kiedy stosować każdy z nich

Snellen stosuje się do	ETDRS / logMAR stosuje się do
Rutynowy przesiew ostrości	Monitorowanie chorób siatkówki (AMD, retinopatia cukrzycowa)
Kliniki o dużej przepustowości	Monitorowanie odpowiedzi na leczenie anty-VEGF
Rutynowe badania refrakcji	Badań klinicznych i protokołów badawczych
Pacjentów z prawidłowym widzeniem	Słabowidzenia i wykrywania niewielkich zmian między wizytami

Tabela konwersji Snellen na ETDRS (logMAR)

logMAR (logarytm minimalnego kąta rozdzielczości) to wynik uzyskiwany z badania ETDRS. Przeliczenie jest stałe:

Snellen (US)	Snellen (metryczny)	logMAR
20/10	6/3	-0.3
20/12.5	6/3.8	-0.2
20/16	6/4.8	-0.1
20/20	6/6	0.0
20/25	6/7.5	0.1
20/30	6/9	0.18
20/32	6/9.6	0.2
20/40	6/12	0.3
20/50	6/15	0.4
20/63	6/18.9	0.5
20/70	6/21	0.54
20/80	6/24	0.6
20/100	6/30	0.7
20/125	6/37.5	0.8
20/160	6/48	0.9
20/200	6/60	1.0
20/400	6/120	1.30

Niższy logMAR oznacza lepszy wynik, a 0,0 logMAR odpowiada 20/20. Zmiana o 0,1 logMAR to jeden rząd ETDRS — czyli pięć liter.

Punktacja ETDRS litera po literze

Największa korzyść z ETDRS nie wynika z samej tablicy, lecz ze sposobu punktacji. Punktacja Snellena rząd po rzędzie — “20/40 minus two” — odrzuca większość informacji, których właśnie udzielił pacjent. W ETDRS punktuje się, licząc każdą poprawnie odczytaną literę na całej tablicy, a ponieważ każda litera warta jest 0,02 logMAR, liczba liter przelicza się bezpośrednio na wynik.

Dokładne wyliczenie zależy od używanej wersji tablicy i od rzędu początkowego, dlatego należy trzymać się karty punktacji dołączonej do tablicy, a nie wzoru z pamięci. Zasada pozostaje stała: pięć liter to jeden rząd, czyli 0,1 logMAR.

Przejdź do wyboru wymuszonego. Protokół wymaga, by pacjent zgadywał każdą literę, nawet gdy twierdzi, że jej nie widzi, i kontynuował aż do pomylenia wszystkich pięciu liter w rzędzie. Pacjenci, którym pozwala się przerwać, gdy rząd “looks blurry” regularnie uzyskują wynik o jeden do dwóch rzędów gorszy od rzeczywistej ostrości, a błąd ten nie jest jednakowy między wizytami — czyli dokładnie tę zmienność, którą ETDRS ma usuwać.

Co uznaje się za rzeczywistą zmianę

Ponieważ rzędy ETDRS są równomiernie rozłożone w skali logMAR, zmiana oznacza coś konkretnego:

• 5 letters = jeden rząd = 0,1 logMAR
• 10 letters = dwa rzędy = 0,2 logMAR
• 15 letters = trzy rzędy = doubling minimalnego kąta rozdzielczości

Próg 15 liter to konwencja przyjmowana w badaniach siatkówkowych jako zmiana istotna klinicznie i dlatego odpowiedź na anty-VEGF dokumentuje się w literach, a nie w ułamkach Snellena. Pacjent, który przechodzi z 20/80 na 20/40, zyskał trzy rzędy; opisanie tego jako “improved to 20/40” zapisuje punkt końcowy, ale gubi skalę zmiany.

Test–zmienność przy powtórnym badaniu na dobrze prowadzonej tablicy ETDRS wynosi około jednego rzędu w oczach z dobrym widzeniem i więcej przy słabowidzeniu. Pozorna zmiana o jeden rząd sama w sobie niczego nie dowodzi.

Dlaczego to samo oko uzyskuje różne wyniki na każdej z tablic

Two charts, one eye, two numbers — a różnica jest systematyczna, a nie losowa. Górne rzędy Snellena zawierają jedną lub dwie szeroko rozstawione litery, więc praktycznie nie ma stłoczenia; dolne rzędy są gęste. Oko o obniżonej ostrości badane jest zatem w łatwiejszych warunkach na tablicy Snellena niż na ETDRS, a Snellen zwykle zawyża ostrość względem ETDRS przy słabowzroczności, a różnica rośnie wraz z pogarszaniem się widzenia.

Konsekwencja praktyczna: nie należy porównywać pomiaru Snellena z jednej wizyty z pomiarem ETDRS z następnej i traktować różnicy jako progresji choroby. Jeśli pacjent jest monitorowany, typ tablicy, odległość badania i stan refrakcji muszą pozostać niezmienne, a wszystkie trzy powinny znaleźć się w dokumentacji obok wyniku.

Gdy ostrość spada poniżej tablicy

Jeśli pacjent nie odczytuje górnego rzędu ze standardowej odległości, kolejnym krokiem jest przybliżenie go, a nie natychmiastowe przejście do liczenia palców. Zmniejszenie odległości o połowę sprawia, że każdy optotyp obejmuje dwukrotnie większy kąt, co przywraca możliwość pomiaru — a wynik koryguje się następnie o faktycznie użytą odległość, dlatego odległość musi zostać zapisana.

Liczenie palców, ruch ręki i poczucie światła to użyteczne poziomy dolne, ale zgrubne. Dwóch pacjentów zapisanych jako “CF at 2 feet” może mieć istotnie różne widzenie, a u żadnego nie da się śledzić drobnych zmian, od których zależą decyzje terapeutyczne. Najpierw należy wyczerpać możliwości tablicy.

Pięć nawyków chroniących powtarzalność

1. Zapisywanie tablicy, odległości i korekcji przy każdym pomiarze. Wynik bez tych trzech danych nie jest z niczym porównywalny.
2. Nie zmieniać typu tablicy w trakcie monitorowania u pacjenta objętego monitorowaniem.
3. Stała kolejność badania — to samo oko jako pierwsze przy każdej wizycie. Drugie badane oko zyskuje na znajomości liter.
4. Losowanie lub rotacja optotypów tam, gdzie system na to pozwala. Pacjenci przyjmowani często rzeczywiście zapamiętują tablice, a zapamiętany rząd wygląda jak poprawa.
5. Utrzymanie stałego oświetlenia pomieszczenia. Na wynik wpływają zarówno luminancja tablicy, jak i światło otoczenia, a żadne z nich zwykle nie jest odnotowywane.

Nieporozumienie wokół 20/20

20/20 to nie doskonałe widzenie ani cel do osiągnięcia; to ostrość prawidłowego oka rozdzielającego literę obejmującą pięć minut kątowych z odległości badania. Wiele zdrowych, młodych oczu odczytuje 20/15 lub 20/12,5 i dlatego tablice ETDRS wykraczają poza 0,0 logMAR into negative values. Recording “20/20” w sytuacji, gdy pacjent odczytał w rzeczywistości dwa dalsze rzędy, odrzuca realną informację kliniczną — i usuwa zapas potrzebny później do wykrycia wczesnego pogorszenia.

Jak AcuityMaster radzi sobie z obydwoma

AcuityMaster zawiera zarówno Snellena (notacja amerykańska, metryczna i dziesiętna), jak i pełne tablice ETDRS/logMAR w jednej aplikacji, z optotypami wyliczanymi z odległości pacjenta od ekranu, zaprojektowane zgodnie z normą ANSI Z80.21 i ISO 8596. Przełączanie między nimi jest natychmiastowe i nie wymaga zmiany sprzętu, więc ten sam gabinet obsługuje szybki przesiew i pomiar o jakości badawczej u kolejnego pacjenta.