Snellen a ETDRS: kiedy stosować każdy z nich w praktyce klinicznej

Tablice Snellena i ETDRS służą do pomiaru ostrości wzroku, ale opierają się na odmiennych zasadach i odpowiadają na różne pytania kliniczne. Zrozumienie, kiedy sięgnąć po każdą z nich — oraz jak przeliczać wyniki między nimi — sprawia, że dokumentacja pozostaje możliwa do obrony, a pomiary porównywalne pomiędzy wizytami.

Jak działa tablica Snellena

Znana tablica Snellena, wprowadzona w 1862 roku, prezentuje jedną dużą literę na górze, a wraz z poprawą ostrości wzroku coraz więcej liter w wierszu. Rozmiary liter zmniejszają się w nieregularnych krokach, liczba liter w wierszu jest zmienna, a odstępy między literami nie są ustandaryzowane. Dzięki temu badanie Snellena jest szybkie i intuicyjne w rutynowym przesiewie, ale wprowadza też zmienność: wiersz 20/20 ma więcej liter i ciaśniejsze stłoczenie niż wiersz 20/200, więc test nie jest jednakowo trudny na każdym poziomie.

Jak działa tablica ETDRS

Tablica ETDRS została opracowana na potrzeby badania Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, aby wyeliminować tę zmienność. Jej konstrukcja jest celowo jednorodna:

• Pięć liter w każdym rzędzie — jednakowe stłoczenie na każdym poziomie ostrości wzroku
• Równomierna progresja logarytmiczna — każdy rząd jest o 0,1 logMAR mniejszy od rzędu powyżej
• Równe odstępy między literami i rzędami, proporcjonalne do wielkości liter
• Punktacja litera po literze — każda z 5 liter ma wartość 0,02 logMAR, co daje wyższą rozdzielczość niż punktacja Snellena rząd po rzędzie

Ponieważ każdy rząd ma jednakowy stopień trudności, ETDRS zapewnia bardziej powtarzalne pomiary — i właśnie dlatego jest wymaganym standardem w badaniach klinicznych oraz w długoterminowym monitorowaniu chorób.

Kiedy stosować każdą z nich

Snellen — zastosowanie	ETDRS / logMAR — zastosowanie
Rutynowe badania przesiewowe ostrości wzroku	Monitorowanie chorób siatkówki (AMD, retinopatia cukrzycowa)
Gabinety o dużej przepustowości	Śledzenie odpowiedzi na leczenie anty-VEGF
Ogólne kontrole refrakcji	Badania kliniczne i protokoły naukowe
Pacjenci z prawidłowym widzeniem	Słabowzroczność i wykrywanie niewielkich zmian między wizytami

Przeliczanie między Snellenem a logMAR

logMAR (logarytm minimalnego kąta rozdzielczości) to wynik uzyskiwany z badania ETDRS. Przeliczenie jest stałe:

Snellen (US)	Snellen (metryczny)	logMAR
20/200	6/60	1,0
20/100	6/30	0,7
20/40	6/12	0,3
20/20	6/6	0,0
20/16	6/4.8	-0,1

Niższa wartość logMAR jest lepsza, a 0,0 logMAR odpowiada 20/20. Zmiana o 0,1 logMAR odpowiada jednemu rzędowi ETDRS — czyli pięciu literom.

Ocena ETDRS litera po literze

Największa korzyść z ETDRS wynika nie z samej tablicy, lecz ze sposobu jej oceniania. Ocena Snellena wiersz po wierszu — “20/40 minus dwie” — odrzuca większość informacji, których pacjent właśnie Panu/Pani dostarczył. ETDRS ocenia się, licząc każdą poprawnie odczytaną literę na całej tablicy, a ponieważ każda litera ma wartość 0,02 logMAR, liczba liter przekłada się bezpośrednio na wynik.

Dokładne obliczenia zależą od tego, której wersji tablicy się używa i od którego wiersza się zaczyna, dlatego należy kierować się kartą oceny dołączoną do tablicy, a nie wzorem odtwarzanym z pamięci. Zasada pozostaje stała: pięć liter to jeden wiersz, czyli 0,1 logMAR.

Wymuszaj wybór. Protokół wymaga, aby pacjent zgadywał przy każdej literze, nawet gdy twierdzi, że jej nie widzi, i kontynuował aż do pomylenia wszystkich pięciu liter w wierszu. Pacjenci, którym pozwala się przerwać, gdy wiersz “wygląda na rozmyty”, regularnie uzyskują wynik o jeden do dwóch wierszy gorszy od rzeczywistej ostrości wzroku, a błąd ten nie jest powtarzalny między wizytami — czyli dotyczy dokładnie tej zmienności, którą ETDRS ma eliminować.

Co uznaje się za rzeczywistą zmianę

Ponieważ linie ETDRS są równomiernie rozmieszczone w skali logMAR, zmiana oznacza coś konkretnego:

• 5 liter = jedna linia = 0,1 logMAR
• 10 liter = dwie linie = 0,2 logMAR
• 15 liter = trzy linie = podwojenie minimalnego rozróżnialnego kąta

Ten próg 15 liter jest konwencją stosowaną w badaniach klinicznych dotyczących siatkówki jako klinicznie istotna zmiana i to właśnie dlatego odpowiedź na leczenie anty-VEGF dokumentuje się w literach, a nie w ułamkach Snellena. Pacjent, który przechodzi z 20/80 na 20/40, zyskał trzy linie; opisanie tego jako “poprawa do 20/40” odnotowuje punkt końcowy, ale gubi wielkość zmiany.

Zmienność test–retest na prawidłowo prowadzonej tablicy ETDRS wynosi około jednej linii w oczach z dobrą ostrością wzroku i jest większa przy słabowidzeniu. Pojedyncza linia pozornej zmiany sama w sobie nie jest dowodem na cokolwiek.

Dlaczego to samo oko uzyskuje różne wyniki na różnych tablicach

Dwie tablice, jedno oko, dwie wartości — a różnica ma charakter systematyczny, a nie przypadkowy. Górne rzędy tablicy Snellena zawierają jedną lub dwie szeroko rozstawione litery, więc praktycznie nie występuje zjawisko stłoczenia; dolne rzędy są gęste. Oko o obniżonej ostrości wzroku jest zatem badane w łatwiejszych warunkach na tablicy Snellena niż na ETDRS, a Snellen zwykle wykazuje lepszą ostrość wzroku niż ETDRS przy słabowidzeniu, przy czym różnica rośnie wraz z pogarszaniem się widzenia.

Konsekwencja praktyczna: nie należy porównywać pomiaru Snellena z jednej wizyty z pomiarem ETDRS z kolejnej i traktować różnicy jako progresji choroby. Jeśli pacjent jest monitorowany, rodzaj tablicy, odległość badania oraz stan refrakcji muszą pozostać niezmienne, a wszystkie trzy powinny znaleźć się w dokumentacji obok wyniku.

Gdy ostrość wzroku spada poniżej możliwości tablicy

Jeśli pacjent nie jest w stanie odczytać górnego rzędu z standardowej odległości badania, kolejnym krokiem jest przybliżenie pacjenta, a nie natychmiastowe przejście do liczenia palców. Zmniejszenie odległości o połowę sprawia, że każdy optotyp obejmuje dwukrotnie większy kąt, co przywraca możliwość pomiaru — a wynik jest następnie korygowany o faktycznie użytą odległość, dlatego odległość musi zostać odnotowana.

Liczenie palców, ruch ręki i poczucie światła są przydatnymi wartościami granicznymi, ale są zgrubne. Dwóch pacjentów z zapisem “CF z 2 stóp” może mieć istotnie różne widzenie i u żadnego z nich nie da się śledzić niewielkich zmian, od których zależą decyzje terapeutyczne. Najpierw należy wykorzystać wszystkie możliwości tablicy.

Pięć nawyków, które chronią powtarzalność

1. Należy odnotować tablicę, odległość i korekcję przy każdym pomiarze. Wynik bez tych trzech informacji nie jest z niczym porównywalny.
2. Nie należy zmieniać typu tablicy w trakcie obserwacji u pacjenta objętego monitorowaniem.
3. Należy zachować stałą kolejność badania — to samo oko jako pierwsze, przy każdej wizycie. Oko badane jako drugie korzysta z oswojenia się z literami.
4. Należy losować lub zmieniać optotypy tam, gdzie system na to pozwala. Pacjenci badani często rzeczywiście zapamiętują tablice, a zapamiętany rząd odczytywany jest jako poprawa.
5. Należy utrzymywać stałe oświetlenie pomieszczenia. Zarówno luminancja tablicy, jak i światło otoczenia wpływają na wynik, a żadne z nich zwykle nie jest odnotowywane.

Nieporozumienie wokół 20/20

20/20 nie jest wzrokiem doskonałym ani celem, do którego należy dążyć; jest to ostrość normalnego oka rozdzielającego literę o kącie widzenia pięciu minut łuku na danej odległości badania. Wiele zdrowych, młodych oczu odczytuje 20/15 lub 20/12,5 — dlatego tablice ETDRS wykraczają poza 0,0 logMAR w wartości ujemne. Zapisanie “20/20”, podczas gdy pacjent odczytał w rzeczywistości dwa kolejne rzędy, powoduje utratę rzeczywistej informacji klinicznej — i pozbawia Pana/Panią zapasu, który byłby później potrzebny do wykrycia wczesnego pogorszenia.

Jak AcuityMaster obsługuje oba systemy

AcuityMaster zawiera zarówno tablice Snellena (w notacji amerykańskiej, metrycznej i dziesiętnej), jak i pełne tablice ETDRS/logMAR w jednej aplikacji, z optotypami obliczanymi na podstawie odległości pacjenta od ekranu, zaprojektowanymi zgodnie z normą ANSI Z80.21 i ISO 8596. Można przełączać się między nimi natychmiast, bez zmiany sprzętu, dzięki czemu ten sam gabinet okulistyczny umożliwia szybkie badanie przesiewowe, a u kolejnego pacjenta pomiar o jakości badawczej.