Evaluar la visión de un niño depende tanto de ajustar el optotipo a su etapa de desarrollo como de los ojos en sí. Elegir el optotipo adecuado marca la diferencia entre una medición fiable y un paciente frustrado y poco colaborador. A continuación se comparan los principales optotipos pediátricos y cuándo utilizar cada uno.
Símbolos Lea
Nota: LEA SYMBOLS® es una marca registrada de Lea-Test Ltd. AcuityMaster no incluye los símbolos LEA. Esta sección es educativa; para niños preverbales, AcuityMaster ofrece HOTV, E de Snellen (Tumbling E), Landolt C y optotipos de dibujos.
Los símbolos Lea (círculo, cuadrado, casa, manzana) están diseñados para niños preverbales y prelectores, por lo general a partir de los 3 años aproximadamente. Los niños pueden nombrar las figuras o señalarlas en una tarjeta de emparejamiento, lo que elimina la necesidad de conocer las letras. Los símbolos están calibrados para desenfocarse por igual en el umbral, lo que los hace muy validados para la medición clínica de la agudeza en niños pequeños.
HOTV
La prueba HOTV utiliza únicamente las letras H, O, T y V, elegidas por ser simétricas y fáciles de emparejar. Funciona bien en niños de aproximadamente 2,5 a 5 años que pueden emparejar letras en una tarjeta de respuesta aunque no sepan nombrarlas. HOTV se emplea ampliamente en el cribado de la ambliopía y en protocolos de investigación como los Amblyopia Treatment Studies.
Tumbling E
La E de Snellen giratoria (Tumbling E) presenta la letra E rotada en cuatro direcciones; el niño indica hacia dónde apuntan las “patas”. Requiere que el niño comprenda y comunique la dirección, por lo que resulta adecuada para niños algo mayores o más colaboradores. Es útil en pacientes no verbales o que no comparten el alfabeto del examinador.
Landolt C
La Landolt C —un anillo con una abertura en una de varias posiciones— es el optotipo de referencia de la ISO 8596. El niño identifica la dirección de la abertura. Al tratarse de una única forma estandarizada con geometría definida, se prefiere en investigación y para la estandarización internacional, aunque exige una buena capacidad de indicar direcciones.
Selección según la edad y la capacidad
| Optotipo | Edad habitual | Método de respuesta | Indicado para |
|---|---|---|---|
| Símbolos Lea | 3+ | Nombrar o emparejar | Niños prelingüísticos o que aún no leen |
| HOTV | 2,5–5 | Emparejar con la tarjeta | Cribado de ambliopía, investigación |
| E direccional (Tumbling E) | 4+ | Señalar la dirección | Pacientes no verbales o que no usan el alfabeto latino |
| Landolt C | 5+ | Identificar la abertura | Pruebas estandarizadas / de investigación |
No olvide el fenómeno de apiñamiento
Los niños con ambliopía a menudo leen letras aisladas mucho mejor que letras en fila: es el “fenómeno de apiñamiento.” Utilizar barras de apiñamiento o una línea completa en lugar de optotipos aislados resulta esencial para detectar la ambliopía, que una prueba de símbolo único puede pasar por alto por completo.
Adaptar la prueba al niño, no a la edad indicada en la tabla
Las franjas de edad son un punto de partida, no una regla. Un niño de tres años que ya habla puede resolver tareas de emparejamiento que un niño tímido de cinco años ni siquiera intentará, y la forma más rápida de perder una medición pediátrica es empezar con una prueba que el niño va a fallar. Comience un paso por debajo de lo que sugiere la edad; subir de nivel es fácil, recuperar la cooperación de un niño tras un fracaso no lo es.
Dos preguntas resuelven la elección más rápido que cualquier tabla. ¿Puede el niño nombrar o emparejar formas de manera fiable? ¿Y interactuará con un desconocido a una distancia de cuatro a seis pies? Un niño que no le dice nada puede, aun así, señalar con seguridad una tarjeta de emparejamiento sostenida por uno de los padres.
Las tarjetas de emparejamiento cambian la prueba
Cualquier conjunto de optotipos que exija nombrar se convierte en una tarea de emparejamiento en cuanto se entrega una tarjeta al niño. Esto no es una concesión — elimina el factor de confusión del vocabulario y la timidez, y es la práctica habitual. La tarjeta debe mostrar los mismos optotipos a un tamaño cómodo, y el niño señala en lugar de hablar.
Haga que sea el padre o la madre quien sostenga la tarjeta, no el técnico. Así se desplaza la presión social fuera del examinador, y los padres son más pacientes. Informe antes a los padres: nada de dar pistas, ni asentir, ni repetir la letra, ni preguntar “¿estás seguro?” cuando el niño se equivoca.
Distancia de examen en la sala de exploración pediátrica
Los niños pequeños no permanecen a 20 pies. Las distancias de examen más cortas son normales y legítimas siempre que el software recalcule el tamaño del optotipo a partir de la distancia real en lugar de asumir una sala estándar — y siempre que la distancia quede registrada, porque un resultado a 10 pies no es comparable con uno a 20 salvo que se sepa cuál es cuál.
El orden práctico consiste en lograr la cooperación a la distancia que funcione y ampliarla después si el niño lo tolera. Una prueba completada a 10 pies vale más que una abandonada a 20.
Interpretar honestamente un resultado pediátrico
La agudeza pediátrica es más ruidosa que la del adulto, y ese ruido no es simétrico — casi siempre hace que la visión parezca peor de lo que es. El cansancio, el aburrimiento y la falta de familiaridad empujan el número hacia abajo; nada lo empuja hacia arriba. Considere un único resultado deficiente como motivo para repetir la prueba, no como un hallazgo.
Lo que importa mucho más que el número absoluto es la diferencia entre ambos ojos. La diferencia interocular es la señal con la que se anuncia la ambliopía, y sobrevive a que el niño tenga un mal día porque ambos ojos han tenido el mismo mal día. Una diferencia de dos líneas entre ojos merece atención incluso cuando ambas cifras parecen aceptables.
La oclusión es donde falla discretamente la exploración pediátrica. Los niños espían, y un parche adhesivo o un oclusor bien sujeto aportan más a la exactitud del resultado que cualquier elección de optotipo. Si un niño inclina o gira la cabeza, o se ladea durante la prueba monocular, asuma que ha encontrado la manera de ver por fuera del oclusor.
Secuencia práctica para una evaluación de agudeza pediátrica
- Decida entre denominación o emparejamiento antes de que el niño esté en la silla, y tenga la tarjeta preparada.
- Explique al padre o la madre su papel, incluido el no dar pistas.
- Ocluya correctamente. Confirme que el niño no puede ver por el borde.
- Comience bastante por encima del umbral para que la primera respuesta sea un acierto.
- Utilice presentación con apiñamiento en cualquier niño evaluado por ambliopía.
- Registre el conjunto de optotipos, la distancia, el método de oclusión y la cooperación del niño. Esto último es lo que indica al siguiente examinador si puede fiarse de la cifra.
Adapte la prueba al niño. Empiece con el optotipo más exigente que el niño pueda realizar de forma fiable, y tenga preparada una alternativa más sencilla. Una medida que el niño pueda darle realmente vale más que un optipo de “referencia” que no pueda realizar.
Cómo AcuityMaster facilita las pruebas pediátricas
AcuityMaster incluye optotipos HOTV de emparejamiento, E de Snellen (Tumbling E), Landolt C y optotipos con dibujos, además de barras de amontonamiento para la valoración de la ambliopía y objetivos de fijación en vídeo con control mediante pedal USB para la refracción. Puede cambiar de optotipo al instante para adaptarse a cada niño sin cambiar tarjetas ni equipos.
Mark S. Brown, MD
Cirujano oculoplástico en Oculo-Facial Consultants y fundador de AcuityMaster. En ejercicio clínico desde 1998, el Dr. Brown creó AcuityMaster para llevar pruebas de agudeza con tamaño correcto y calibradas a la distancia a todas las salas de exploración.