Badanie wzroku u dziecka w równym stopniu polega na dopasowaniu optotypu do etapu rozwoju dziecka, co na samych oczach. Wybór właściwej tablicy decyduje o tym, czy uzyska się wiarygodny pomiar, czy też sfrustrowanego, niewspółpracującego pacjenta. Oto porównanie najważniejszych optotypów pediatrycznych oraz wskazówki, kiedy stosować każdy z nich.
Lea Symbols
Uwaga: LEA SYMBOLS® jest zastrzeżonym znakiem towarowym firmy Lea-Test Ltd. AcuityMaster nie zawiera symboli LEA. Niniejsza sekcja ma charakter edukacyjny; dla dzieci w okresie przedwerbalnym AcuityMaster udostępnia optotypy HOTV, Tumbling E, Landolt C oraz optotypy obrazkowe.
Lea Symbols (koło, kwadrat, domek, jabłko) są przeznaczone dla dzieci w okresie przedwerbalnym i nieumiejących jeszcze czytać, zazwyczaj od około 3. roku życia. Dziecko może nazwać kształty lub wskazać je na karcie dopasowania, co eliminuje konieczność znajomości liter. Symbole są tak skalibrowane, aby rozmywały się jednakowo przy progu widzenia, dzięki czemu są dobrze zwalidowane do klinicznego pomiaru ostrości wzroku u małych dzieci.
HOTV
Test HOTV wykorzystuje wyłącznie litery H, O, T i V — wybrane ze względu na ich symetrię i łatwość dopasowania. Sprawdza się on u dzieci w wieku mniej więcej od 2,5 do 5 lat, które potrafią dopasować litery na karcie odpowiedzi, nawet jeśli nie umieją ich nazwać. HOTV jest szeroko stosowany w badaniach przesiewowych w kierunku niedowidzenia oraz w protokołach badawczych, takich jak Amblyopia Treatment Studies.
Tumbling E
Test Tumbling E przedstawia literę E obróconą w czterech kierunkach; dziecko wskazuje, w którą stronę skierowane są “ramiona”. Wymaga od dziecka zrozumienia i zakomunikowania kierunku, dlatego nadaje się dla dzieci nieco starszych lub bardziej współpracujących. Jest przydatny u pacjentów niemówiących lub nieposługujących się alfabetem znanym osobie badającej.
Landolt C
Pierścień Landolta — pierścień z przerwą w jednym z kilku położeń — jest optotypem referencyjnym normy ISO 8596. Dziecko wskazuje kierunek przerwy. Ponieważ jest to pojedynczy, znormalizowany kształt o zdefiniowanej geometrii, jest preferowany w badaniach naukowych oraz w standaryzacji międzynarodowej, choć wymaga dobrego raportowania kierunku.
Dobór według wieku i możliwości pacjenta
| Optotyp | Typowy wiek | Sposób odpowiedzi | Najlepszy dla |
|---|---|---|---|
| Lea Symbols | 3+ | Nazywanie lub dopasowywanie | Dzieci przedwerbalne / nieumiejące czytać |
| HOTV | 2,5–5 | Dopasowanie do karty | Badania przesiewowe w kierunku niedowidzenia, badania naukowe |
| Tumbling E | 4+ | Wskazanie kierunku | Pacjenci niewerbalni lub nieposługujący się alfabetem łacińskim |
| Landolt C | 5+ | Rozpoznanie przerwy | Badania standaryzowane / naukowe |
Nie należy zapominać o zjawisku stłoczenia
Dzieci z niedowidzeniem często czytają izolowane litery znacznie lepiej niż litery w rzędzie — to “zjawisko stłoczenia (crowding).” Stosowanie pasków stłaczających lub całego rzędu zamiast pojedynczych optotypów jest niezbędne do wykrywania niedowidzenia, które w teście z pojedynczym symbolem może zostać całkowicie przeoczone.
Dopasowanie testu do dziecka, a nie do wieku podanego w tabeli
Przedziały wiekowe są punktem wyjścia, a nie regułą. Rozmowne trzyletnie dziecko może poradzić sobie z zadaniami dopasowywania, których nieśmiały pięciolatek nawet nie spróbuje wykonać, a najszybszym sposobem na utratę pomiaru u dziecka jest rozpoczęcie od testu, który dziecko na pewno obleje. Proszę zacząć o jeden stopień łatwiej, niż sugeruje wiek; przejście na wyższy poziom jest proste, natomiast odzyskanie współpracy dziecka po niepowodzeniu już nie.
Dwa pytania rozstrzygają wybór szybciej niż jakakolwiek tabela. Czy dziecko potrafi wiarygodnie nazwać lub dopasować kształty? I czy nawiąże kontakt z obcą osobą z odległości czterech do sześciu stóp? Dziecko, które nie odezwie się do Pana/Pani ani słowem, może mimo to pewnie wskazywać na kartę dopasowania trzymaną przez rodzica.
Karty do dopasowywania zmieniają charakter badania
Każdy zestaw optotypów wymagający nazywania staje się zadaniem dopasowywania w chwili, gdy poda się dziecku kartę. Nie jest to kompromis — eliminuje to wpływ zasobu słownictwa i nieśmiałości, a przy tym jest standardową praktyką. Karta musi przedstawiać te same optotypy w wygodnej wielkości, a dziecko wskazuje zamiast mówić.
Kartę powinien trzymać rodzic, a nie technik. Przenosi to presję społeczną poza osobę badającą, a rodzice są bardziej cierpliwi. Proszę najpierw poinstruować rodzica: żadnego podpowiadania, kiwania głową, powtarzania litery ani pytania “jesteś pewien?”, gdy dziecko odpowie błędnie.
Odległość badania w gabinecie okulistycznym dla dzieci
Małe dzieci nie pozostają w odległości 20 stóp. Krótsze odległości badania są normalne i uzasadnione, pod warunkiem że oprogramowanie przelicza wielkość optotypu na podstawie rzeczywistej odległości, zamiast zakładać standardowy gabinet okulistyczny — oraz pod warunkiem że odległość jest rejestrowana, ponieważ wynik uzyskany z 10 stóp nie jest porównywalny z wynikiem z 20 stóp, jeśli nie wiadomo, który jest który.
W praktyce najpierw należy uzyskać współpracę na dowolnej odległości, która się sprawdza, a następnie ją zwiększyć, jeśli dziecko to toleruje. Ukończone badanie z 10 stóp jest lepsze niż przerwane z 20 stóp.
Uczciwa interpretacja wyniku u dziecka
Ostrość wzroku u dzieci jest obarczona większym szumem niż u dorosłych, a ten szum nie jest symetryczny — niemal zawsze sprawia, że widzenie wydaje się gorsze, niż jest w rzeczywistości. Zmęczenie, znudzenie i brak znajomości procedury obniżają wynik; nic go nie podnosi. Pojedynczy słaby wynik należy traktować jako powód do powtórzenia badania, a nie jako rozpoznanie.
Znacznie ważniejsza niż wartość bezwzględna jest różnica między oczami. Różnica międzyoczna to sygnał, którym zapowiada się niedowidzenie, i pozostaje widoczna nawet wtedy, gdy dziecko ma gorszy dzień, ponieważ oba oczy mają ten sam gorszy dzień. Różnica dwóch rzędów między oczami zasługuje na uwagę nawet wtedy, gdy obie wartości wyglądają akceptowalnie.
To właśnie zasłanianie oka jest miejscem, w którym badanie dzieci po cichu zawodzi. Dzieci podglądają, a przylepna zasłonka lub dobrze przytrzymany okluder mają dla dokładności wyniku większe znaczenie niż jakikolwiek wybór optotypu. Jeśli dziecko przechyla głowę, odwraca ją lub pochyla się podczas badania jednoocznego, należy założyć, że znalazło sposób, aby zajrzeć obok okludera.
Praktyczna sekwencja badania ostrości wzroku u dzieci
- Proszę zdecydować o nazywaniu lub dopasowywaniu, zanim dziecko usiądzie na fotelu, i przygotować kartę.
- Proszę poinstruować rodzica co do jego roli, w tym o niepodpowiadaniu.
- Proszę prawidłowo zasłonić oko. Należy upewnić się, że dziecko nie widzi obok zasłony.
- Proszę zacząć znacznie powyżej progu, aby pierwsza odpowiedź była sukcesem.
- Proszę stosować prezentację z otoczeniem (crowding) u każdego dziecka badanego w kierunku niedowidzenia.
- Proszę odnotować zestaw optotypów, odległość, metodę zasłaniania oraz współpracę dziecka. To ostatnie mówi kolejnemu badającemu, czy może zaufać uzyskanej wartości.
Proszę dopasować test do dziecka. Należy zacząć od najbardziej wymagającego optotypu, który dziecko potrafi rzetelnie wykonać, i mieć przygotowaną prostszą opcję zapasową. Pomiar, który dziecko rzeczywiście jest w stanie wykonać, jest lepszy niż tablica uznawana za “złoty standard”, której dziecko nie potrafi odczytać.
Jak AcuityMaster wspiera badania pediatryczne
AcuityMaster zawiera tablice dopasowania HOTV, Tumbling E, Landolt C oraz optotypy obrazkowe, a także paski stłoczenia do oceny niedowidzenia i wideo-cele fiksacji ze sterowaniem pedałem USB podczas refrakcji. Pomiędzy optotypami można przechodzić natychmiast, dopasowując je do każdego dziecka, bez wymiany kart czy sprzętu.
Mark S. Brown, MD
Chirurg okuloplastyczny w Oculo-Facial Consultants i założyciel AcuityMaster. Praktykujący klinicznie od 1998 roku, dr Brown stworzył AcuityMaster, aby wprowadzić prawidłowo skalowane, skalibrowane względem odległości badanie ostrości wzroku do każdego gabinetu okulistycznego.