Testar a visão de uma criança depende tanto de adequar o optotipo ao estágio de desenvolvimento da criança quanto dos próprios olhos. Escolher o optotipo certo é a diferença entre uma medida confiável e um paciente frustrado e não cooperativo. Veja como os principais optotipos pediátricos se comparam e quando usar cada um.
Lea Symbols
Observação: LEA SYMBOLS® é uma marca registrada da Lea-Test Ltd. AcuityMaster não inclui os LEA Symbols. Esta seção é educativa; para crianças pré-verbais, o AcuityMaster oferece HOTV, E de Snellen (Tumbling E), Landolt C e optotipos de figuras.
Os Lea Symbols (círculo, quadrado, casa, maçã) são destinados a crianças pré-verbais e pré-alfabetizadas, geralmente a partir de cerca de 3 anos. As crianças podem nomear as formas ou apontar para um cartão correspondente, o que elimina a necessidade de conhecer letras. Os símbolos são calibrados para desfocar de maneira equivalente no limiar, o que os torna bem validados para a medida clínica da acuidade em crianças pequenas.
HOTV
O teste HOTV usa apenas as letras H, O, T e V — escolhidas por serem simétricas e fáceis de parear. Funciona bem para crianças de aproximadamente 2,5 a 5 anos que conseguem parear letras em um cartão de resposta mesmo sem saber nomeá-las. O HOTV é amplamente utilizado em triagem de ambliopia e em protocolos de pesquisa como os Amblyopia Treatment Studies.
Tumbling E
O Tumbling E apresenta a letra E girada em quatro direções; a criança indica para que lado as “pernas” apontam. Exige que a criança compreenda e comunique a direção, portanto é adequado para crianças um pouco mais velhas ou mais cooperativas. É útil para pacientes não verbais ou que não compartilham o alfabeto do examinador.
Landolt C
O Landolt C — um anel com uma abertura em uma de várias posições — é o optotipo de referência da ISO 8596. A criança identifica a direção da abertura. Por ser uma única forma padronizada com geometria definida, é preferido em pesquisa e para padronização internacional, embora exija boa capacidade de relatar direções.
Escolha por idade e capacidade
| Optotipo | Idade típica | Método de resposta | Indicado para |
|---|---|---|---|
| Símbolos de Lea | 3+ | Nomear ou parear | Crianças pré-verbais / pré-alfabetizadas |
| HOTV | 2,5–5 | Parear com o cartão | Triagem de ambliopia, pesquisa |
| E de Snellen (Tumbling E) | 4+ | Apontar a direção | Pacientes não verbais ou que não usam o alfabeto |
| Landolt C | 5+ | Identificar a abertura | Testes padronizados / de pesquisa |
Não se esqueça do crowding
Crianças com ambliopia frequentemente leem letras isoladas muito melhor do que letras em uma linha — o “fenômeno de crowding.” Usar barras de crowding ou uma linha completa em vez de optotipos isolados é essencial para detectar a ambliopia, que um teste de símbolo único pode não identificar de forma alguma.
Adequar o teste à criança, não à idade indicada no gráfico
As faixas etárias são um ponto de partida, não uma regra. Uma criança verbal de três anos pode dar conta de tarefas de correspondência que uma criança tímida de cinco anos não vai tentar, e a maneira mais rápida de perder uma medição pediátrica é começar com um teste no qual a criança vai falhar. Comece um passo abaixo do que a idade sugere; avançar é fácil, recuperar a cooperação de uma criança depois de uma falha não é.
Duas perguntas resolvem a escolha mais rápido do que qualquer tabela. A criança consegue nomear ou corresponder formas de maneira confiável? E ela vai interagir com um estranho a uma distância de quatro a seis pés? Uma criança que não diz nada a você ainda pode apontar com segurança para um cartão de correspondência segurado por um dos pais.
Cartões de correspondência mudam o teste
Qualquer conjunto de optotipos que exija nomeação se torna uma tarefa de correspondência no momento em que você entrega um cartão à criança. Isso não é um comprometimento — elimina o fator de confusão do vocabulário e da timidez, e é prática padrão. O cartão deve mostrar os mesmos optotipos em um tamanho confortável, e a criança aponta em vez de falar.
Peça que o responsável segure o cartão, não o técnico. Isso tira a pressão social do examinador, e os pais são mais pacientes. Oriente o responsável antes: nada de dar dicas, acenar com a cabeça, repetir a letra, nem dizer “tem certeza?” quando a criança erra.
Distância de teste na sala pediátrica
Crianças pequenas não permanecem a 20 pés. Distâncias de teste menores são normais e legítimas desde que o software recalcule o tamanho do optotipo a partir da distância real, em vez de presumir uma sala padrão — e desde que a distância seja registrada, porque um resultado a 10 pés não é comparável a um a 20 a menos que você saiba qual é qual.
A ordem prática é estabelecer a cooperação na distância que funcionar e depois aumentá-la se a criança tolerar. Um teste concluído a 10 pés é melhor do que um abandonado a 20.
Interpretando um resultado pediátrico com honestidade
A acuidade pediátrica é mais ruidosa que a acuidade em adultos, e esse ruído não é simétrico — ele quase sempre faz a visão parecer pior do que é. Cansaço, tédio e falta de familiaridade puxam o número para baixo; nada o puxa para cima. Trate um único resultado ruim como motivo para repetir o teste, e não como um achado.
O que importa muito mais do que o número absoluto é a diferença entre os dois olhos. A diferença interocular é o sinal com que a ambliopia se anuncia, e ela resiste a um dia ruim da criança porque ambos os olhos tiveram o mesmo dia ruim. Uma diferença de duas linhas entre os olhos merece atenção mesmo quando os dois números parecem aceitáveis.
A oclusão é onde o teste pediátrico falha silenciosamente. Crianças espiam, e um tampão adesivo ou um oclusor bem posicionado vale mais para a exatidão do resultado do que qualquer escolha de optotipo. Se a criança inclina, vira ou se apoia para um lado durante o teste monocular, presuma que ela encontrou um jeito de enxergar ao redor do oclusor.
Sequência prática para uma avaliação de acuidade pediátrica
- Decida entre nomear ou parear antes de a criança sentar-se na cadeira, e deixe o cartão preparado.
- Oriente o responsável sobre o seu papel, incluindo não dar dicas à criança.
- Faça a oclusão corretamente. Confirme que a criança não consegue enxergar ao redor dela.
- Comece bem acima do limiar, para que a primeira resposta seja um acerto.
- Use apresentação com efeito de aglomeração (crowding) em qualquer criança avaliada para ambliopia.
- Registre o conjunto de optotipos, a distância, o método de oclusão e a cooperação da criança. Esta última é o que indica ao próximo examinador se ele pode confiar no número.
Adapte o teste à criança. Comece com o optotipo mais exigente que a criança consiga realizar de forma confiável, e tenha uma alternativa mais simples à mão. Uma medida que a criança realmente consegue fornecer vale mais do que um optotipo “padrão-ouro” que ela não consegue realizar.
Como o AcuityMaster apoia o teste pediátrico
O AcuityMaster inclui optotipos de pareamento HOTV, E de Snellen (Tumbling E), Landolt C e optotipos de figuras, além de barras de crowding para avaliação de ambliopia e alvos de fixação em vídeo com controle por pedal USB para refração. Você pode alternar entre optotipos instantaneamente para se adequar a cada criança, sem trocar cartões ou equipamentos.
Mark S. Brown, MD
Cirurgião oculoplástico na Oculo-Facial Consultants e fundador do AcuityMaster. Em prática clínica desde 1998, o Dr. Brown criou o AcuityMaster para levar testes de acuidade com dimensionamento adequado e calibrados por distância a todas as salas de exame.